根據(jù)工作需要，現(xiàn)將《欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則》（試行）印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則（試行）

第一章 總則

第一條  為鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法行為，*醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》、阜陽(yáng)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》（試行）等法律法規(guī)，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）對(duì)我縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。

聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。

舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用本細(xì)則。

本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。

第三條 縣醫(yī)療保障部門(mén)按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

受理的跨縣舉報(bào)，由兩個(gè)或兩個(gè)以上縣區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別調(diào)查處理的，相關(guān)的醫(yī)療保障部門(mén)分別就涉及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第四條 本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；涉及參保人員的其他欺詐騙保行為；涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為；

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）除以上所列行為之外的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，均屬舉報(bào)范圍。

第二章  舉報(bào)途徑

第五條 太和縣醫(yī)療保障局舉報(bào)電話為：0558-8669902，舉報(bào)電子郵箱為：289654266@qq.com，舉報(bào)信函地址為：太和縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管和法規(guī)股（太和縣城關(guān)鎮(zhèn)劍光城中心二樓）。

舉報(bào)人可通過(guò)開(kāi)通的一種舉報(bào)途徑舉報(bào)，也可同時(shí)通過(guò)多種途徑舉報(bào)。

第六條 舉報(bào)人可以直接向縣醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。

第七條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

本細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。但如果舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，需提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門(mén)事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第三章 舉報(bào)受理及辦理

第八條 舉報(bào)人提供的欺詐騙保線索應(yīng)當(dāng)具體、明確，且被舉報(bào)的行為應(yīng)屬于本細(xì)則第四條規(guī)定范圍。

縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)轉(zhuǎn)辦的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后10個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)；縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)自行受理的舉報(bào)案件，符合受理范圍的，應(yīng)在接到舉報(bào)后10個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后10個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。

如果舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已經(jīng)被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握，應(yīng)自接到舉報(bào)后10個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人，并做好相關(guān)證明性材料保管備查工作。

對(duì)*有效舉報(bào)，均應(yīng)按舉報(bào)時(shí)間順序登記備案，并且記載舉報(bào)時(shí)間、渠道、詳情、受理情況等信息。對(duì)不予受理舉報(bào)要記錄不予受理的原因等相關(guān)情況，對(duì)于受理的舉報(bào)，且舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，應(yīng)當(dāng)要求舉報(bào)人提供有效身份信息以及手機(jī)號(hào)碼并登記。

第九條 對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至2個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

第十條 辦結(jié)的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)將登記案件進(jìn)行結(jié)案，并且注明調(diào)查處理情況及辦結(jié)時(shí)間。

第十一條 醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十二條 嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第四章 獎(jiǎng)勵(lì)資金保障

第十三條 醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，接受紀(jì)檢、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)督檢查。

第五章  獎(jiǎng)勵(lì)條件、方式及標(biāo)準(zhǔn)

第十四條 獎(jiǎng)勵(lì)的條件：

舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)事項(xiàng)造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

（二）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握；

（三）舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第十五條 獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)：

查實(shí)欺詐騙保金額1萬(wàn)以下（不含）的，給予500元的獎(jiǎng)勵(lì)。查實(shí)欺詐騙保金額1萬(wàn)以上（含）的，在500元的獎(jiǎng)勵(lì)基礎(chǔ)上，按查實(shí)欺詐騙保金額，再增加不高于1%的獎(jiǎng)勵(lì)，*高不超過(guò)10萬(wàn)元。

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒(méi)款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

第六章 獎(jiǎng)勵(lì)審批發(fā)放程序

第十六條 獎(jiǎng)勵(lì)的審批：

醫(yī)療保障部門(mén)在案件查結(jié)后，對(duì)于符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的案件，應(yīng)當(dāng)由案件承辦人提出擬獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象和獎(jiǎng)勵(lì)金額，并注明有關(guān)事項(xiàng)，經(jīng)集體討論研究后做出獎(jiǎng)勵(lì)決定。

第十七條 獎(jiǎng)勵(lì)的申領(lǐng)發(fā)放：

1.對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)在作出獎(jiǎng)勵(lì)決定之日起15日內(nèi)通知舉報(bào)人申領(lǐng)獎(jiǎng)勵(lì)。

2.舉報(bào)人接到領(lǐng)獎(jiǎng)通知后60日內(nèi)，憑本人有效證件到醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行申領(lǐng)；逾期未申領(lǐng)的，視為放棄領(lǐng)獎(jiǎng)權(quán)利。舉報(bào)人無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)申領(lǐng)獎(jiǎng)金的，可說(shuō)明情況并提供本人身份證明、銀行賬號(hào)，由醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)銀行匯至舉報(bào)人指定的賬戶。

3.兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象。舉報(bào)順序以醫(yī)療保障部門(mén)受理舉報(bào)的登記時(shí)間為準(zhǔn)。聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

第十八條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的支付，按照國(guó)庫(kù)集中支付制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療保障部門(mén)支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。

第十九條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金發(fā)放后，應(yīng)保存好相關(guān)轉(zhuǎn)賬憑證等資料，做好帳務(wù)處理、材料歸檔等工作。

第七章 附則

第二十條 本細(xì)則由太和縣醫(yī)療保障局、太和縣財(cái)政局負(fù)

責(zé)解釋。自印發(fā)之日起執(zhí)行。